Differenzialdiagnose - Mediales Schienbeinkantensyndrom 03/07
Trotz aller Dopingskandale erfreuen sich die Ausdauersportarten zunehmender Beliebtheit. Insbesondere die Laufsportarten werden vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Gesellschaft und Kindern/Jugendlichen, die immer früher unter den Folgen des metabolischen Syndroms aufgrund von Übergewicht und Bewegungsmangel leiden, von den Krankenkassen propagiert.
Dies hat in den vergangenen Jahren zu einem Anstieg von typischen, belastungsabhängigen Beschwerden des Stütz- und Bewegungsapparats geführt. DICKUTH et al. gehen derzeit von einer Verletzungsrate bei Läufern von ca. 30% aus. Das Schienbeinkantensyndrom gehört neben Achilles tendinitis, Chondropathia patellae, Plantar fasciitis und dem Iliotibialen-Bandsyndrom zu den TOP-FIVE der laufspezifischen Verletzungen.
Das mediale Schienbeinkantensyndrom ist zunächst einmal lediglich eine Beschreibung einer druckschmerzhaften Region, die meist an der medialen Schienbeinkante zwischen dem mittleren und unteren Drittel lokalisiert ist. Grundsätzlich können die Ursachen der Beschwerden am Knochen, an der Einstrahlung der Sehnen in den Knochen (Sharpey-Fasern) und an den ansetzenden Sehnen selbst liegen. Mit Hilfe der Anamnese und der klinische Untersuchung lassen sich mögliche Diagnosen eingrenzen, eine weiterführende Diagnostik und Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen ist aber meist unerlässlich.
Häufigste Ursache für die Schmerzen ist ein Missverhältnis zwischen Trainingsreiz und Anpassung des passiven Bewegungsapparates was zu einer entzündlichen Reizung der Knochenhaut (Periostitis) im Sinne einer Insertionstendopathie führt [17]. Diese Periostitis ist besonders schmerzhaft, da die Knochenhaut eine sehr hohe Dichte von Nervenfaserendigungen aufweist. Das klinische Bild zeigt typischerweise einen Anlaufschmerz, der sich nach einigen Minuten bessert, um dann nach Belastungsende in stärkerem Maße wiederzukehren. Mögliche Ursachen sind zahlreich [1]:
- Steigerung des Trainingsumfanges
- Steigerung der Trainingsintensität
- Vorfußbelastung, insbesondere das bewusste, krampfhafte Vorfußlaufen
- Vermehrte Pronation oder Supination
- Wechsel des Bodenbelages, besonders auf harten Belägen
- Wechsel von Schuhen, besonders auf spikes
- Häufige Sprungbelastungen, insbesondere das Landen
- Veränderungen im Trainingsregime
- Muskuläre Dysbalancen etc.
Die oben genannten Ursachen müssen ausgeschlossen bzw. angegangen werden. Hierzu ist meist eine Zusammenarbeit von Ärzten, Physiotherapeuten und Trainern notwendig. Das Training sollte erst dann wieder aufgenommen werden, wenn die Druckschmerzhaftigkeit komplett verschwunden ist. Diese Laufpause kann zwischen 4-6 Wochen dauern. Unterstützend ist in der akuten Phase eine „hot ice“-Therapie und die Einnahme von nicht steroidalen Antiphlogistika indiziert. Nach der Akutphase sollte eine Optimierung der Körperstatik durch funktionelles, propriozeptives Training erfolgen und bei bedarf durch die Verordnung von orthopädischen Einlagen für den Sport. Dies ist bei übermäßiger Pronation und Supination zu empfehlen, da es bei Überpronierern zu einer Überlastung des M. tibialis posterior und bei starker Supination zu einer Überlastung des M. flexor hallucis longus kommen kann. Beide Muskeln strahlen mit ihren Sehnen in die Knochenhaut der medialen Tibia ein und können die Schmerzen auslösen. Anschließend ist ein Krafttraining und Streching der Lauf- und Haltemuskulatur sinnvoll. Hierbei sollten muskuläre Dsybalancen gezielt angegangen werden, bevor man z.B. über Aquajogging wieder ins Lauftraining einsteigen kann. Besonders bei Überpronierern konnte die Kräftigung der Dorsalflexoren einen präventiven Effekt auf das Beschwerdebild bei Rückfußläufern mit Schienbeinkantensyndrom ausüben [6]. Auch Barfußläufe sollten regelmäßig zur Anwendung kommen, um einer Schwächung der Fußmuskulatur durch die Einlagen entgegenzuwirken. Kommt es bei Wiederaufnahme des Trainings erneut zu Problemen, so kann man mit der extrakorporalen Stosswellentherapie (ESWT) eine Bindegewebeinduktion versuchen. Vermutet wird eine Auflockerung und belastungsgerechtere Neuausrichtung der in den Knochen einstrahlenden Sehnenfasern. Dies macht eine längere Trainingspause notwendig, um dem Gewebe Zeit zur Adaptation zu geben. Mehrere Studien zeigen die Wirksamkeit der ESWT bei Insertionstendopathien [2, 11, 15], prospektive Studien mit hohen Fallzahlen liegen aber derzeit noch nicht vor und die Kosten werden demnach von den gesetzlichen Krankenkassen noch nicht übernommen. Einer oftmals empfohlenen lokalen Infiltration von Kortison sollte man kritisch gegenüberstehen, da es Sehnennekrosen und Sehnenrupturen kommen kann [10, 12].
Lässt sich mit oben genannten Maßnahmen keine Beschwerdebesserung herbeiführen sollte spätestens jetzt eine Ermüdungsfraktur ausgeschlossen werden. Im Röntgenbild können Ermüdungsfrakturen oft nicht direkt nachgewiesen werden, da der Bruchspalt sehr klein sein kann, sondern indirekt über periostale Neubildung. Diese ist nach ca. 2-4 Wochen erkennbar [13]. Eine frühzeitige Diagnose ist mit Hilfe einer Szintigrafie möglich. Diese kann zusätzlich eventuelle Stoffwechselstörungen des Knochens sichtbar machen [3].
Eine alleinige Ruhigstellung über ca. 5 Wochen reicht zumeist aus. Ein Gips ist nur bei größeren Rissen notwendig und sollte ca. 4 Wochen getragen werden. Eine wichtige Rolle kommt im weiteren Verlauf dem Trainer zu, da eine retrospektive Beurteilung des Trainings und eine adäquate Trainingsplanung eine erneute Fraktur verhindern können.
Kommt es neben den Schmerzen an der Schienbeinkante auch zu einer schmerzhaften Muskelverhärtung innerhalb eines oder mehrerer Kompartimente und/oder zu sensiblen Störungen so ist die Möglichkeit eines chronisch funktionellen Kompartmentsyndromes auszuschließen. Die typische Sportanamnese zeigt sich entwickelnde Schmerzen zumeist in den ersten 2-4 km, welche zu einer druckempfindlichen und verhärteten Muskulatur führen. Der Schmerz hält nach Belastungsende dann noch längere Zeit an.
Es gibt im Unterschenkel vier von bindegewebigen Faszien umgebende Muskelgruppen, welche ihre Kraft nicht nur auf die Sehnen, sondern durch Druck auch auf die Faszien übertragen. Diese setzen an der Knochenhaut an und können im Sinne einer Insertionstendopathie zu einer Periostitis führen. Beim medialen Schienbeinkantensyndrom ist zumeist das tiefe dorsale Kompartment mit dem M. tibialis posterior, M. flexor hallucis longus und M. flexor digitorum longus betroffen. Durch die Aufnahme der Belastung kommt es zu einer Weitstellung der Kapillaren in der Muskulatur und einer Volumen- und Druckzunahme im Kompartment, besonders in den ersten 10 Minuten.Da die Faszie kaum nachgeben kann entsteht ein erhöhter Druck, der zunächst den venösen Abfluss (weiterer Druckanstieg) und anschließend den arteriellen Zufluss behindert. Diese Minderperfusion führt zu Sauerstoffmangel und einer Zunahme der Kapillarpermeabilität, was den Druck weiter erhöht und den circulus vitiosus unterhält [14] und zu Gewebsnekrosen und Nervenschädigungen führen kann. Somit sind die Voraussetzungen 1. erhöhter Gewebsdruck und 2. geschlossener Raum für ein funktionelles Kompartmentsyndrom erfüllt [8]. Als Ursache wird eine mangelnde Adaptation des Bindegewebes vermutet, wie sie bei schneller Zunahme des Muskelquerschnittes auftreten kann. Die genaue Ätiologie ist aber weiterhin unbekannt. Insbesondere bei den dorsalen Kompartimenten sollte bei Druckerhöhungen eine vaskuläre Diagnostik erfolgen [5].
Die Diagnostik stützt sich auf die typische Anamnese und den klinischen Befund von druckdolenter und hypertoner Muskulatur. Zur Bestätigung des Verdachts sollte eine intrakompartmentale Druckmessung in Ruhe, nach definierten Belastungen und in der Erholungsphase durchgeführt werden. Hier finden sich ein absolut zu hoher Druck in Ruhe und vor allem ca. 10 min nach Aufnahme der Belastung sowie ein deutlich verzögerter Druckabfall nach Belastungsende. Da es sich hierbei um eine invasive Diagnostik handelt ist ein MRT zuvor empfehlenswert, da sich Differenzialdiagnosen (z.B. Ermüdungsbruch) ausschließen lassen und sich der Verdacht weiter erhärten lassen kann (z.B. Muskelödem und Venenzeichen) [16].
Die Therapie des funktionellen Kompartmentsyndromes hängt vom Wunsch des Athleten ab. Bei Leistungssportlern die ihren Sport weiterhin wettkampfmäßig fortführen wollen ist die Fasziotomie indiziert und führt in 60-100% der Fälle zu Beschwerdefreiheit, insbesondere da sich mit konservativer Therapie kein nachhaltiger Erfolg erzielen lässt. Nicht-Leistungsportlern sollte man alternativ eine deutliche Reduktion der Aktivität oder Sportartwechsel empfehlen, da diese zur Muskelatrophie und Beschwerdefreiheit führt[9]. Ein Wechsel auf Nordic-Walking ist hierbei nicht zu empfehlen, da es durch die vermehrte Ruckfußbelastung zu einer Verlagerung der Symptomatik auf das vordere Kompartment kommen kann.
Weitere Differenzialdiagnosen aus dem anatomischen [7], vaskulären und neurologischen Bereich sind selten, sollten bei persistierenden Beschwerden aber einer Diagnostik zugeführt werden.
Literatur:
[1] Bambach, S., Anagnostakos, K., Deubel, G., Keim, J. (2006). Schienbeinkantensyndrom. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. Jahrgang 57, Nr 11/12
[2] Dahmen, G. P., V. C. Nam, L. Meiss: Extracorporale Stoßwellentherapie (ESWT) zur Behandlung von knochennahen Weichteilschmerzen: Indikation, Technik und vorläufige Ergebnisse. In: CHAUSSY, C. (Hrsg.): Stoßwellenlithotripsie: Perspektiven und Prognosen.Tübingen 1993
[3] Di Leo, C., Tarolo, G. L., Aliberti, G., Ardemagni, A., Conte, A., Sestetti, A., Tagliabue, L., Gallazzi, M. (2000). Stress fracture and coexistent periosteal reaction ("shin splints") in a young athlete revealed by bone scintigraphy. Nuklearmedizin; VOL: 39 (4); p. N50-1
[4] Dickhuth, H. H., Mayer, F., Grau, S., Baur, H., Hirschmüller, A., Horstmann, T., Gollhofer, A. (2001). Verletzungen und Beschwerden im Laufsport: Prävention und Therapie. Deutsches Ärzteblatt; VOL: 98 (19); p. A-1254
[5] Hach, W., Gerngroß, H., Präve, F., Sterk J., Willy, Ch., Hach-Wunderle, V. (2000). Kompartmentsyndrome in der Phlebologie. Phlebologie 29 1: 1-11.
[6] Hagen, M., Böhm, H., Brüggemann, G. P. (2006). Das apparative Krafttraining der Dorsalflexoren zur Prävention von shin-splints. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. Jahrgang 57, Nr. 11/12
[7] Hislop, M., Tierney, P. (2004). Anatomical variations within the deep posterior compartment of the leg and important clinical consequences. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia; VOL: 7 (3); p. 392-9
[8] Jerosch, J. (2001). Das funktionelle Kompartment-Syndrom im Sport. Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. Jahrgang 52, Nr. 4
[9] Jerosch, J., Geske, B. (1993). Das funktionelle Kompartmentsyndrom am Unterschenkel. Diagnostik und Therapie in Klinik und Praxis. Enke, Stuttgart
[10] Loew, M., W. Jurgowski, H. C. Mau, M. Thomsen: Treatment of calcifying tendinitis of rotator cuff by extracorporal shock waves: a preliminiary report. J. Shoulder Elbow surg. 1995; 4:101-106
[11] Lohrer, H., G. Schöll, W. Alt, M. Hirschmann: Die extrakorporale Stoßwellentherapie. Leistungssport 2 1998, 42-44
[12] Lohrer, H.: Die Achillodynie – Eine Übersicht. Sportorthopädie-Sporttraumatologie 12 (1996), 1, 36-42
[13] Peterson, L., Renström, P. (2002). Verletzungen im Sport. Deutscher Ärzteverlag, Köln
[14] Reichelt, A. (2000). Orthopädie. Steinkopff Verlag, Darmstadt
[15] Rompe, J. D.: Stoßwellentherapie - therapeutische Wirkung bei spekulativem Mechanismus.Der Orthopäde 4/1996
[16] Spitz, D. J. (2002). Imaging of stress fractures in the athlete. Radiol. Clin. North Am. 313-331
[17] Wilder, R. P., Sethi, S. (2004). Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartment syndrome, and shin splints. Clinics in sports medicine; VOL: 23 (1); p. 55-81